Formular exercitare drepturi conform Regulamentului UE 679/2016 

Atunci când solicitați date cu caracter personal despre dumneavoastră sau exercitarea drepturilor conform Regulamentului UE 679/2016, conform art. 15 – 22, este necesar sa furnizați o dovadă a identității împreună cu acest formular.

Dacă solicitați date cu caracter personal în numele unei alte persoane vizate, este necesar sa descrieți relația cu persoana vizatǎ, să transmiteți solicitarea scrisǎ și semnatǎ a acestuia și o copie a dovezii identității dumneavoastrǎ împreunǎ cu acest formular.

Detalii persoană vizată

 Date de identificare și contact (terțǎ parte)

 Declarație

Certific cǎ informațiile furnizate ȋn acest formular sunt corecte ținȃnd cont de informațiile deținute. Sunt de acord cu faptul că spitalul va lua măsuri rezonabile pentru a stabili identitatea înainte de eliberarea datelor cu caracter personal.Solicit spitalului să îmi furnizeze o copie a datelor cu caracter personal referitoare la persoana vizatǎ a acestui formular. Am anexat următoarele:  

O copie a dovezii de identitate a persoanei vizate

O copie a dovezii de identitate a terței pǎrti

Trimiteți formularul completat la: dpo@mail.spitalcalafat.ro sau la secretariatul spitalului.