FORMULAR AVIZARE PROCEDURA

CUPRINS

1. SCOP
2. DOMENIUL DE APLICARE
3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ
4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI
5. DESCRIEREA PROCESULUI
6. INDICATORI DE MONITORIZARE
7. IDENTIFICARE, ANALIZA SI TRATAREA RISCURILOR
8. LISTA RESPONSABILITĂŢILOR
9. FORMULAR DE EVIDENTA A MODIFICARILOR
10. FORMULAR DE ANALIZA A PROCEDURII
11. FORMULAR DE DISTRIBUIRE, DIFUZARE
12. ANEXE, ÎNREGISTRĂRI ŞI ARHIVĂRI

1. SCOP

Procedura are ca scop reglementarea regulilor de acces ale vizitatorilor și aparținătorilor în incinta Spitalului Municipal Calafat.

Stabilirea modalităților de comunicare către aparținători privind starea de sănătate a pacienților internați.

2. DOMENIUL DE APLICARE

Se aplică în cadrul sectoarelor medicale (secții și compartimente) de către toate categoriile de personal și de către personalul de pază.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ

• Ordin 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și acreditare a spitalelor;
• Legea 46/2003 privind drepturile pacientului cu modificările și completările ulterioare;
• Ordin 3670/2022 privind stabilirea programului de vizite in unitatile sanitare publice;
• Ordin nr. 2675 / 2022 pentru aprobarea unor masuri ce se aplica de unitatile sanitare, in domeniul sanatatii publice, in situatii de risc epidemiologic de infectare cu virusul DARS-CoV-2;
• Ordinul 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare;
• SR EN ISO 9001:2015 Sisteme de management al calităţii. Cerinţe.;
• Regulamentul de organizare internă / Regulamentul de organizare și funcționare.

4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI

a.  DEFINIȚII:

Pacient = Persoană sănătoasă sau bolnavă care utilizează serviciile de sănătate

Triaj epidemiologic = Se efectuează în scopul depistării și izolării precoce a suspecților și bolnavilor de boli infecțioase

b.  ABREVIERI:

BMC = Biroul de Management al Calității FOCG = Foaie de Observatie Clinică Generală FSZ = Fișă de Spitalizare de Zi

5. DESCRIEREA PROCESULUI
   • GENERALITĂŢI

Vizitatorii reprezintă un potențial epidemiologic crescut prin potențialul portaj de germeni și prin echipamentul lor potențial contaminat.

Accesul vizitatorilor aparținătorilor în spital se realizează conform programului stabilit de către Conducerea unității sanitare, fiind afișat pe ușile de la intrare în spital și de la nivelul fiecărei secții/compartiment, și pe site-ul spitalului, precum și întocmirea unui registru de vizite, conform Anexei nr.1 la prezenta procedură (registru existent pe fiecare secție/compartiment).

Este strict interzisă preceperea oricăror taxe pentru vizitarea pacienților în Spitalul Municipal Calafat.

Pentru pacienții internați pe oricare dintre secțiile/compartimentele Spitalului Municipal Calafat, la solicitare, cu respectarea drepturilor pacientului, aparținătorii pot discuta direct cu medicul curant în timpul programului zilnic de lucru al acestuia, în baza programului stabilit de medicul sef/coordonator de

secție/compartiment, aprobat de directorul medical care este afisat la loc vizibil la intrarea în Spitalul Municipal Calafat

Situațiile de risc epidemiologic pot determina modificarea accesului în spital al aparținătorilor sub forma a două variante:

• fie reducerea programului de vizită și/sau limitarea accesului în unele sectoare ale spitalului (restricționare “parțială”);
• fie restricționarea totală a accesului vizitatorilor în spital = carantină conform PO privind instituirea Carantinei cod PO-IAAM-16.

Situațiile de risc epidemiologic pot fi:

• existența unui focar (ex. de IAAM, de gripă, de rujeolă sau a oricărui altui tip de infecție care se manifestă ca focar și pentru al cărui control/limitare este nevoie de măsuri extraordinare, printre care și măsuri care se referă la accesul vizitatorilor în spital).
• existența unei infecții cu manifestare epidemic/pandemică la nivel comunitar, iar prin accesul vizitatorilor în spital pacienții vor fi expuși riscului de a contacta acea infecție (ex. pandemia COVID-19).
• pacienți cu imunitatea compromisă (ex: infecție HIV/SIDA, transplantați, splenectomizați, pacienți cu boli hematologice etc) care se prezintă la Spitalul Municipal Calafat sau orice altă categorie de pacienți la care este recomandată limitarea accesului vizitatorilor.

În condițiile unor asemenea situații de risc epidemiologic, la recomandarea CPIAAM sau DSP Dolj, după caz, conducerea spitalului aprobă modificări ale accesului vizitatorilor în spital sub forma uneia dintre cele 2 variante: restricționarea “parțială” sau totală a accesului în spital, aleasă în funcție de amploarea și gravitatea situației existente.

Restricționarea totală sau carantina este o măsura extremă, care se va adopta doar la recomandarea DSP Dolj, aceasta presupune interzicerea totală a accesului vizitatorilor în spital.

Restricționarea “parțială” reprezintă un cumul de măsuri care vizează mai multe aspecte:

• reducerea programului de vizită în toate secțiile/compartimentele sau doar pe anumite secții
• interzicerea accesului doar pe anumite secții/sectoare.
• triaj epidemiologic: personalul spitalului va observa/chestiona vizitatorii (autodeclarare), iar în cazul în care aceștia prezintă anumite semne/simptome evocatorii pentru o boală infecto-contagioasă, accesul lor pe secție poate fi blocat.
• purtarea de echipamente de protecție de unică folosință (bonete, botoșei, halate, eventual măști), în funcție de patologia existentă sau suspicionată.
• limitarea timpul pentru un pacient

În cazul pacienţilor în stare critică sau terminală, cu excepția celor internați în compartimentul ATI aparținătorii au dreptul de a vizita pacientul zilnic, indiferent de oră, sau poate solicita prezenţa permanenta lângă pacient a unui singur membru de familie, cu acordul medicului curant, dacă condiţiile din secţia/compartimentul respectivă/respectiv permit acest lucru.

În caz contrar, se va asigura accesul familiei periodic la pacient, asigurându-se un spaţiu adecvat de aşteptare, în apropierea secţiei/compartimentului.

În cazul pacienţilor internaţi care au un grad redus de mobilitate din cauza patologiei prezente, pe oricare dintre secţiile/compartimentele Spitalul Municipal Calafat, cu excepția celor internați în compartimentul ATI, accesul unui însoțitor poate fi permanent pe baza biletului de voie semnat și parafat de medicul curant, obținut în urma aprobării unei cereri efectuate în prealabil în acest scop.

• MODUL DE LUCRU
  • ACCESUL VIZITATORILOR ÎN SECȚIILE/COMPARTIMENTELE SPITALULUI, CU EXCEPȚIA COMPARTIMENTULUI ATI

Programul de vizită al aparţinătorilor pacienţilor internaţi se realizează Luni – Vineri în intervalul orar 15.00-19.00 și Sâmbătă – Duminică în intervalul orar 13.00-19.00

La nivelul Spitalului Municipal Calafat vizitarea pacienților va fi posibilă cu respectarea următoarelor condiții :

• Se permite accesul unei singure persoane la un pacient
• În saloanele cu un număr de cel mult 3 paturi pacienții pot fi vizitați doar pe rând, în saloanele cu un număr de 4-6 paturi pot fi vizitati maximum 2 pacienţi în același timp, iar în saloanele cu un număr mai mare de 6 paturi pot fi vizitati maximum 3 pacienţi din același timp
• Timpul alocat vizitei va fi de 30 minute, cu excepția compartimentului ATI
• Vizitatorii sunt îndrumați la patul pacientului de un cadru mediu desemnat de asistentul șef.
• Vizitatorii / aparținătorii vor îmbrăca echipamentul sandard de protecție (halat de unică folosință, botoși, eventual mască în funcție de gradul de risc al secției) pe care-l vor purta pe întreaga durată a vizitei.
• La sfârșitul vizitei, dezechiparea se face la ieșirea principală.
• Pe durata programului de vizitare, în mod excepțional, vizitatorii pot fi solicitați de către personalul medical să întrerupă vizita și să părăsească incinta spitalului, în situații de urgență medicală, precum și în cazul în care conduita lor este necorespunzătoare sau prejudiciază efectuarea de manevre și îngrijiri medicale;
• Pe durata vizitei şi a deplasării în spaţiile medicale ale spitalului, vizitatorii vor folosi doar circuitele şi căile de acces destinate, conform reglementărilor privind circuitele spitalului.

In cazul copiilor cu varsta de pana la 14 ani, internati in oricare dintre sectiile/compartimentele din Spitalul Municipal Calafat, cu exceptia compartimentului ATI, se permite prezenta permanenta a unui apartinator, daca se solicita acest lucru.

In cazul copiilor cu varsta cuprinsa intre 14 si 18 ani internati in oricare dintre sectiile/compartimentele din Spitalul Municipal Calafat, cu exceptia compartimentului ATI, se poate permite prezenta permanenta a unui apartinator, cu acordul sefului de sectie/coordonatorului de compartiment.

• ACCESUL VIZITATORILOR ÎN COMPARTIMENTUL ATI

Programul de vizită al aparţinătorilor pacienţilor internaţi în compartimentul ATI se realizează

zilnic în intervalele orare 16.00-17.00 și 18.00-19.00

Vizitarea pacienților va fi posibilă cu respectarea următoarelor condiții:

• Se permite accesul unei singure persoane la un pacient
• În saloanele cu cel mult 4 paturi pacienții pot fi vizitați doar pe rând, în saloanele cu peste 4 paturi pot fi vizitati maximum 2 pacienţi în același timp
• Timpul alocat vizitei va fi de maximum 10 minute, cu posibilitatea de prelungire, cu acordul medicului ATI
• Pe toata durata vizitei persoana vizitatoare va fi însățită de personalul compartimentului ATI
• Contactul fizic cu pacientul este permis numai cu acordul și sub supraveghereaasistentei medicale sau medicului ATI și trebuie să fie scurt și după o prealabilă dezinfecție suplimentară a mâinilor vizitatorului

• In cazul copiilor internati in compartimentul ATI se asigura vizitarea zilnica cu respectarea prevederilor de la punctul 5.2.2.
• In cazul copiilor internati in compartimentul de terapie intensiva, la solicitarea apartinatorilor, in functie de conditiile locale, cu respectarea masurilor interne de prevenire a transmiterii infectiilor si cu aprobarea medicului coordonator de compartiment ATI, se poate permite prezenta permanenta a unui apartinator, in intervalul orar 20.00-07.00.
• Pe durata programului de vizitare, în mod excepțional, vizitatorii pot fi solicitați de către personalul medical să întrerupă vizita și să părăsească incinta spitalului, în situații de urgență medicală, precum și în cazul în care conduita lor este necorespunzătoare sau prejudiciază efectuarea de manevre și îngrijiri medicale;

• INFORMAȚIILE MEDICALE TRANSMISE CĂTRE APARȚINĂTORI SE REALIZEAZĂ ASTFEL:
  • La internare, Spitalul Municipal Calafat alocă fiecarui pacient un cod unic (Numărul FOCG/FSZ), care va fi comunicat aparținătorilor de către asistentul medical de serviciu. Furnizarea telefonică către aparținători a informațiilor despre starea de sănătate a pacientului se face numai după confirmarea codului unic, cu respectarea drepturilor pacientului. (Conform anexei nr. 3 de la PO- MED-40 “Acordul pacientului privind comunicarea datelor medicale personale)
  • La cel mult două ore de la internarea pacientului, asistentul medical de serviciu are obligația de a comunica aparținătorilor, telefonic/prin sms (telefonul sectiei), la cerere, următoarele informații:
    • secția/compartimentul unde este internat;
    • numărul salonului, etajul;
    • numele medicului curant;
    • numărul de telefon apelabil pentru informații despre starea de sănătate a pacientului, cu respectarea drepturilor pacientului. (Conform anexei nr. 3 de la PO-MED-40 “Acordul pacientului privind comunicarea datelor medicale personale)
  • După ce se comunică aparținătorilor informațiile mai sus menționate, asistenul medical de serviciu are obligatia de a consemna în planul de îngrijire la rubrica “Telefon aparţinător/reprezentat legal” (prima pagină), dacă acestea au fost transmise.

În situația în care programul de vizită este suspendat ori în situația în care starea de sănătate a pacientului nu permite vizitarea, secțiile/compartimentele din cadrul Spitalului Municipal Calafat au obligația de a asigura informarea telefonică zilnică a aparținătorilor, prin medicul curant/medicul de garda despre starea și evoluția pacientului, cu respectarea drepturilor pacientului.

• VIZITATORII AU URMĂTOARELE OBLIGAȚII:

• La intrarea in secții /compartimente, vizitatorii primesc echipament de protecție adaptat în funcție de gradul de risc al secției, asigurat de către spital, pe care sunt obligați să îl poarte pe toată durata vizitei;
• Să respecte indicaţiile personalului medico-sanitar cu privire la măsurile aplicate în situaţii epidemiologice deosebite (epidemie de gripă, carantină, etc.). sau în caz de forță majoră (incendiu, cutremur etc).
• Este strict interzis vizitatorilor ca pe perioada vizitei să filmeze sau să fotografieze pacientul fără acordul expres al acestuia.
• Să nu vină însoțiți de animale de companie;

• Să nu introducă în secții/compartimente alimente sau băuturi de orice fel (cu excepția celor aprobate de medicul sef, conducerea spitalului), alimente perisabile, droguri sau alcool, alimente contraindicate regimului dietetic al pacientului sau a cantităților prea mari de alimente admise în regimul alimentar al pacientului vizitat;
• Să nu fumeze şi să nu consume băuturi alcoolice în incinta spitalului (inclusiv în curtea spitalului).
• În timpul efectuării vizitelor, consultațiilor și a diverselor proceduri medicale, accesul vizitatorilor nu este permis în saloane; vizitatorii/aparținătorii așteaptă într-o zonă destinată acestui scop, în limita spațiului disponibil la nivelul structurii medicale, vizibil semnalizată.
• Să nu se aşeze pe patul pacientului sau pe paturile celorlalți pacienți/paturile libere din salon;
• Să nu atingă mesele de tratament, cărucioarele de pansamente, ustensilele, accesoriile sau aparatura medicală;
• Să nu atingă recipientele inscripţionate cu mesaje avertizare de risc, de tipul „risc biologic”;

–   Să nu administreze din proprie inițiativă medicamente pacienților;

• Vizitatorii sunt rugaţi ca, pe durata vizitei, să respecte odihna şi programul individual al tuturor pacienţilor internaţi, precum şi activitatea curentă a personalului medical, evitând să producă zgomote puternice sau să iniţieze orice alte acţiuni de natură să creeze disconfort celor din jur.
• Pacienții pot refuza accesul vizitatorilor, comunicând în prealabil acest lucru medicului
• La încheierea programului de vizită, toţi vizitatorii rămaşi în spital sunt invitaţi să părăsească incinta acestuia

Nu este permis accesul vizitatorilor:

• Care prezintă semne clinice de infecții acute
• Aflați în stare de ebrietate sau aflați sub influența unor substanțe halucinogene

6. INDICATORI DE MONITORIZARE

7. IDENTIFICARE, ANALIZA SI TRATAREA RISCURILOR

Diminuarea și monitorizarea riscului specific care se regășeste în registrul riscurilor de la nivelul Spitalului Municipal Calafat.

Risc: Apariția IAAM, risc de contaminare

8. RESPONSABILITĂŢI

Managerul

• Aprobă prezenta procedură operațională.

Directorul medical:

• Colaborează cu personalul CPIAAM referitor la implementarea și verificarea aplicării

Medicul șef/coordonator de secție/compartiment:

• Se asigură că personalul din subordine este instruit, cunoaște și aplică în mod corect procedura, verifică existența registrului de evidență al vizitei aparținătorilor la pacienții internați (anexa nr.1);
• Solicită, împreună cu asistenta sefa / coordonatoare de secție/compartiment materialele sanitare și echipamentul necesare aplicării procedurii.

Personalul CPIAAM:

• Contribuie la instruirea personalului unității asupra conținutului procedurii;
• Verifică periodic în cadrul evaluărilor interne conformarea la prevederile
• Verifică existența materialelor sanitare/echipamentelor necesare aplicării procedurii la nivel de secții/compartimente;

Personalul unității sanitare (medical și nemedical):

• Respectă prevederile prezentei proceduri operaționale, cu asigurarea confidențialității datelor cu caracter personal, conform reglementărilor specifice instituite în spital.

RESURSE NECESARE:

·         Resursele materiale

Echipamente de protecție (halat de protecție, botoșei, mască), consumabile necesare igienei mâinilor (săpun lichid, prosoape igienice de hârtie, soluții dezinfectante pentru tegument.

·         Resursele umane

Persoanele implicate prin sarcinile de serviciu, prevăzute în Fişa postului, RI, ROF cu atribuţii stabilite bine definite pe tipuri de activităţi, personalul de pază

·         Resursele financiare

Cheltuieli aferente asigurării materialelor /consumabilelor necesare, în limita bugetului aprobat

CONTROLUL:

Procedura se evaluează anual și se revizuiește ori de câte ori este nevoie, conform procedurii de evaluare și îmbunătățirii procedurilor și protocoalelor, la nivelul spitalului, a consiliului medical și a comitetului director.

9. FORMULAR DE EVIDENTA A MODIFICARILOR

10. FORMULAR DE ANALIZA A PROCEDURII

11. FORMULAR DE DISTRIBUIRE, DIFUZARE

12. ANEXE, ÎNREGISTRĂRI ŞI ARHIVĂRI

Anexa 1. Registrul de evidență al vizitei aparținătorilor la pacienții internati.

Anexa 2. Proces verbal de diseminare și instruire a persoanelor din subordinea persoanelor din lista de difuzare.

Anexa 3. Formular de confirmare a evaluării.

Anexa 1

REGISTRUL DE EVIDENŢĂ AL VIZITEI APARŢINĂTORILOR LA PACIENŢII INTERNAŢI

Cod: F-01/PO-MED-23

Ed. II / Rev. 1                                                                                                                                                          Pagina 10 din 12

Anexa 2

Proces verbal de diseminare si instruire a personalului din subordinea persoanelor din lista de difuzare.

Sectia/ compartimentul/departamentul ………………………………………………………………………

Cod:F-02/PS-25

Persoana care a efectuat diseminarea si instruirea Nume si prenume ……………………………………………

Semnatura ……………………………………………

Data ……………………………………………..

Formular de Confirmare a Evaluarii                                                                      Anexa 3

Cod: F-03/PS-25